Kecewa Dengan Penetapan Index Asuransi CAR

Saya peserta asuransi kesehatan dari PT. AJ. Central Asia Raya, index 00098B dengan manfaat Rp400rb/ hari rawat inap, telah menjalankan rawat inap untuk tindakan myomectomy dengan laparoscopy di RS HU Surabaya tanggal 19-23 Agustus 2011.

Kekecewaan saya berawal dari pengenaan indeks oleh CAR untuk Myomectomy dengan laparoscopy. Antara saya (peserta) dengan Dokter dari CAR yang menganalisa ternyata memiliki dasar yang berbeda dalam menyikapi Myomectomy dengan laparoscopy tersebut dalam ukuran indeks.

Kronologisnya sebagai berikut:

a. Tanggal 30 September 2011 dikeluarkanlah rincian biaya dari CAR ke PT. Accette Broker Asuransi, kemudian disampaian kepada kami dengan surat tertanggal 11 Oktober 2011. Hasil perhitungan tersebut kami dikenakan tagihan 13.020.000. Saya merasa kurang pas karena menurut perhitungan saya lebih kecil. Hal ini karena ternyata CAR menetapkan indeks 22,5 untuk tindakan myomectomy dengan laparoscopy dan saya menghitungnya dengan indeks 50%.

b. Saya sudah menyampaikan keluhan secara lisan dan tulisan melalui email baik dengan CS Sdr. Lia dan dengan Dokter SG dari CAR namun jawaban dari CS dan dokter sama yaitu jika myomectomy-nya dengan laparotomy baru dikenakan 50% dan bila myomectomy-nya dengan laparoscopy dikenakan indeks 22,5 sesuai dengan Appendix yang melekat di polis. Ketika kami mengkonfirmasi tabel Appendix yang dimaksud Dr. SG, dan Dr. SG mengirimkannya lewat email, ternyata Dr. SG mengenakan indeks dengan dasar tabel Appendix I halaman 1 Sec. A. General Surgical Operation point 3 Abdomen and Pervis.

c. Saya merasa kecewa dengan pengenaan indeks tersebut, karena dasar saya adalah Appendix I halaman 5 Sec. C. Gynaecological Operations point Uterus and Adnexa yang menyebutkan Myomectomy saja tanpa ada keterangan harus laparotomy, atau dalam pasal 8 tentang manfaat asuransi point A.1.1.6 mengenai biaya pembedahan, disebutkan bahwa jika terjadi 2 tindakan akan dikenakan indeks terbesar yaitu 50%.

Keberatan saya adalah :

a. Mengapa Dr. SG dari CAR hanya melihatnya sebagai 1 tindakan bukan 2 tindakan sedangkan 1 tindakan yang diperhitungkan adalah tindakan laparoscopy-nya bukan myomectomy-nya? Mengapa Dr. SG berdasar pada sec A. General Surgical Operation padahal saya melakukan Gynaecological Operations?

b. Mengapa tidak menganalisa untuk meyakini apakah benar-benar peserta melaksanakan myomectomy apa tidak, yang bisa diketahui dari konfirmasi dengan provider, diagnose akhir atau data pendukungnya seperti hasil laboratorium atas Histopatologi yang menunjukkan bahwa bahan uji adalah miomectomy? (bahkan jika diperlukan untuk meyakini, saya memiliki dokumen visual saat myomectomy dilakukan)

Setahu saya, tindakan laparoscopy juga bisa sebatas diagnostic yaitu hanya mengambil visual di dalam rongga perut tanpa melakukan tindakan. Tetapi laparoscopy yang dilakukan pada saya adalah operatic atau laparoscopy untuk melakukan tindakan kedokteran yaitu mengambil myom atau myomectomy. Laparoscopy adalah teknik baru selain laparotomy dan merupakan teknik dengan tingkat kesulitan tinggi karena harus dilakukan oleh dokter dengan sertifikasi khusus. Biayanya pun lebih mahal daripada laparotomy. Biasanya di asuransi apapun semakin sulit dan mahal suatu tindakan maka indeksnya akan semakin tinggi.

Apakah di CAR peserta akan mendapatkan hal yang sebaliknya? Mohon tanggapan dari Manajemen Asuransi CAR lebih jelas lagi, agar saya atau orang lain sebagai peserta CAR memiliki pedoman yang sama dalam memahami manfaat yang menjadi hak peserta asuransi.

Hormat kami,

TITIN RITA LESTARI
Garden Dian Regency, Taman Alamanda 3 no. 16 Kel. Tropodo Kec. WARU
SIDOARJO